Le Vascular Endothelial Growth Factor (VEGF) est une protéine dont le rôle dans le corps humain est de déclencher l’angiogenèse. Il accompagne la croissance des tissus et le développement des organes.

Son rôle dans la survenue de la néovascularisation choroïdienne de la DMLA est majeur [1, 2]. Le VEGF agit surtout sur les cellules de l’endothélium vasculaire, mais aussi sur la migration des macrophages. Enfin, il augmente la perméabilité micro-vasculaire.

Les thérapeutiques anti-VEGF sont utilisées actuellement en première ligne pour traiter de nombreuses maladies rétiniennes exsudatives dont la DMLA. Ces traitements cumulent l’effet anti-angiogénique et anti-perméabilité grâce au blocage du VEGF.

Actuellement, trois molécules sont utilisées : le ranibizumab et l’aflibercept (avec AMM), le bevacizumab (hors AMM).

A la suite des études pivotales [3] (Marina et Anchor), c’est l’injection mensuelle de 0,5 mg de ranibizumab qui a été retenue pour le traitement de la néovascularisation choroïdienne de la DMLA. La dose de bevacizumab injectée habituellement est de 1,25 mg et celle de l’aflibercept est de 2 mg. Toutes ces molécules sont utilisées selon des protocoles d’injection précis déterminés grâce aux études cliniques [4] :

– injections mensuelles (ou bimensuelles pour l’aflibercept) après une phase d’induction de 3 injections mensuelles ;

– selon un protocole de réinjection à la demande appelé “PrOnto” [4] ;

– selon un protocole d’injection systématique tout en essayant d’étendre l’intervalle entre chaque visite appelé “inject and extend” [5, 6].

Quelques patients cependant ne montrent que peu ou pas de réponses (anatomique et fonctionnelle) malgré un traitement d’induction (3 IVT d’anti-VEGF) bien conduit. Dans les études, ces “mauvais” ou “non” répondeurs représenteraient entre 10 et 15 % des patients traités par anti-VEGF.

Pourquoi y aurait-il de mauvais répondeurs aux anti-VEGF ?

Le terrain génétique pourrait influer sur la réponse d’un patient vis-à-vis de son traitement anti-angiogénique. Cette nouvelle science, la pharmacogénomique, est d’ailleurs en plein essor [7, 8]. Le rôle de la persistance du médicament dans l’œil doit être pris en compte. La demi-vie dans le vitré est différente pour chaque anti-VEGF : 3,2 jours pour le ranibizumab, 4,8 jours pour l’aflibercept et 5,6 jours pour le bevacizumab. On injecte en fait 1 000 000 de fois plus de produit que nécessaire au blocage du VEGF qu’il n’y a de VEGF dans l’œil. C’est la persistance du produit dans l’œil qui est importante. Le vitré joue ici probablement un rôle important influant sur l’élimination des produits.

Dans certaines situations, le VEGF ne serait pas ou plus en cause : les NVC ne sont pas/plus actifs ou bien l’activité néovasculaire[...]

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